نام و نام خانوادگی بیمار (در صورت تمایل)
آدرس ایمیل
سن
جنسیت مردزن
میزان تحصیلات
بی سوادخواندن و نوشتندیپلملیسانس و بالا تر
شهر محل سکونت
تاریخ
(اختیاری) شماره تماس
لطفا میزان رضایتمندی خود را (با نمره بین یک تا پنج) از خدمات ذیل با انتخاب گزینه مربوطه مشخص نمایید.
رضایت از نحوه برخورد و رفتار پرسنل پذیرش فیزیوتراپی
12345
رضایت از نحوه برخورد، اطلاع رسانی، پاسخگویی و آموزش های ارائه شده توسط فیزیوتراپیست
رضایت از نحوه پذیرش بیمار و مدت زمان انتظار برای انجام فیزیوتراپی
انجام فیزیوتراپی توسط فیزیوتراپیست همجنس
رضایت از نظافت و بهداشت فضای فیزیوتراپی، گرمایش و سرمایش در طول مدت فیزیوتراپی، سکوت و آرامش کافی و مناسب در واحد و تسهیلات کافی و مناسب برای حمل و نقل بیماران ( ویلچر ، آسانسور و برانکارد )
چنانچه مجددا نیاز باشد تحت فیزیوتراپی قرار گیرید، آیا به این بیمارستان خواهید آمد؟ (در صورتی که جواب شما منفی است، لطفا دلیل آن را نیز ذکر کنید)
بلهخیر
آیا به دیگران انجام فیزیوتراپی دراین بیمارستان را پیشنهاد می کنید؟ (در صورتی که جواب شما منفی است، لطفا دلیل آن را نیز ذکر کنید)
لطفا نظرات، پیشنهادات و انتظارات خود را از ارائه دهندگان خدمات این بیمارستان ذکر فرمایید.
Δ
