نام و نام خانوادگی بیمار (در صورت تمایل)
آدرس ایمیل
سن
جنسیت مردزن
میزان تحصیلات
بی سوادخواندن و نوشتندیپلملیسانس و بالا تر
شهر محل سکونت
تاریخ
(اختیاری) شماره تماس
لطفا میزان رضایتمندی خود را (با نمره بین یک تا پنج) از خدمات ذیل با انتخاب گزینه مربوطه مشخص نمایید.
رضایت از نحوه برخورد و رفتار پرسنل پذیرش درمانگاه عمومی
12345
رضایت از نحوه برخورد و رفتار پرسنل راهنمای کلینیک تخصصی
رضایت از مدت زمان انتظار برای ویزیت پزشک و زمان حضور پزشک در کلینیک
رضایت از نحوه رفتار، پاسخگویی، اطلاع رسانی، اخذ شرح حال و صرف وقت کافی برای بیمار توسط پزشک
رضایت از نظافت و بهداشت فضای سالن انتظار و تسهیلات کافی و مناسب برای حمل و نقل بیماران ( ویلچر ، آسانسور و برانکارد ) در درمانگاه تخصصی
رضایت از پمفلت و بروشورهای آموزشی موجود، و محتوای آن ها
چنانچه مجددا نیاز به ویزیت پزشک داشته باشید، آیا به این بیمارستان خواهید آمد؟ (در صورتی که جواب شما منفی است، لطفا دلیل آن را نیز ذکر کنید)
بلهخیر
آیا به دیگران این بیمارستان را برای ویزیت پزشک پیشنهاد می کنید؟ (در صورتی که جواب شما منفی است، لطفا دلیل آن را نیز ذکر کنید)
لطفا نظرات، پیشنهادات و انتظارات خود را از ارائه دهندگان خدمات این بیمارستان ذکر فرمایید.
Δ
